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カタログの送付依頼

医療従事者向け

 

患者様向け

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カタログ・リーフレットご依頼方法

カタログ・リーフレットをご希望の方は、以下をコピーしてFAXでご依頼ください。
なお、1~7は必須項目となります。

  1. 氏名:
  2. ヨミガナ:
  3. 施設名/会社名:
  4. 診療科/部署:
  5. 住所:〒 配達の際に必要ですので、ビル名までご記入ください
  6. 電話番号:在庫の都合等、ご連絡を差し上げる場合がございます
  7. 希望のカタログおよび部数:例: ア) 1部、ウ) 10部
  8. 配布先:(代理 店様の場合) 例: デヴィコア病院 メディカルセンター
FAX 03-6205-6952